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Beispiel

Betreff: Ausführlicher Bericht zur stationären Behandlung von Max Mustermann, geboren am 30.04.1995, wohnhaft in Musterstraße 1, 12345 Musterstadt

Datum: Dienstag, 11. Juli 2023

Sehr geehrte Damen und Herren,

hiermit berichte ich, Dr. med. Max Mustermann, Facharzt für Allgemeinmedizin, über unseren 28-jährigen männlichen Patienten Max Mustermann, der sich in der Zeit vom 12.07. bis 20.07. in unserer stationären Behandlung befand.

Diagnosen:

  • Perimyokarditis [I31.9]
  • Pleuritis
  • V.a. Nebenwirkung polyvalenter Schutzimpfungen (Diphtherie, Tetanus, Pertussis, Polio)
  • DD. Infektion durch Herpes-simplex-Virus 1 und 2

Anamnese:

Am 10.07. erhielt der Patient eine polyvalente Schutzimpfung (s. oben). Am 11.07. abends trat Fieber bis 38,7°C sowie ein atemabhängiger drückender bis stechender Schmerz im Thorax links parasternal mit nachfolgender Schonatmung auf. Zur stationären Aufnahme führte der anhaltende Thoraxschmerz.

Aufnahmebefund:

Zu diesem Zeitpunkt fühlte sich der 28-jährige Patient schlapp, hüstelte vorsichtig. Keine Lymphknoten tastbar. Mundhöhle unauffällig. Wirbelsäule nicht klopfempfindlich, Druckschmerz im mittleren Sternumbereich. Lungenklopfschall sonor, Lungenuntergrenzen mittelständig und gut atemverschieblich. Vesikuläratmen, kein Pleurareiben. Herz regelmäßig, Frequenz 104/min, Herztöne rein. Blutdruck 140/90 mmHg. Abdomen palpatorisch und auskultatorisch unauffällig.

Wesentliche Laborbefunde:

CK 661 – 95, CK-MB 61 – 21 U/l. Myoglobin 153 – 70 ng/ml. Troponin I 9,59 - 14,42 – 9,14 µg/l. CRP 7,49 – 8,93 – 1,64 mg/dl. Leukoz. 15400 – 5900/mm³, Lymphozyten 6,2 – 40,4 %. Diff.-BB am 14.07.: Stabkernige 7, Segm. 41, Eos 7 – Baso 2, Lympho 32, lymphat. Reizformen 2, Mono 9%. Eiweißelektrophorese: Gesamt-EW 6,8 g/dl. Albumin 71,3, Alpha1 3,7, Alpha2- 8,3, Beta 8,0, Gammaglobuline 8,7%. (Hypogammaglobulinämie). Infektiologie (Labor Prof. Seelig, Karlsruhe): Antikörper im Serum gegen Borrelia burgdorferi: kein Hinweis auf chronische Infektion. Ebstein-Barr-Virus IgG 1:80 (<1:10), HSV-1 IgG 1416 U/ml (<25), HSV-2 IgG 323 U/ml (<80). Coxsackie IgG 84 U/l (<80).

Datum CK Troponin CRP
12.7 661 9,6 7,5
13.7 685 14,4 7,8
14.7 434 9,1 8,9
17.7 95 - 1,6

EKG-Befunde:

  • EKG am 12.07.: Sinusrhythmus. HF=105/min, Steiltyp, inkompletter Rechtsschenkelblock, erhöhter ST-Abgang aus einer R’-Zacke mit girlandenförmiger ST-Hebung in II, III, aVF, V2-V6.
  • EKG am 13.07.: Die ST-Hebungen sind nicht mehr so ausgeprägt.
  • EKG am 14.07.: Die ST-Hebungen sind weiter rückläufig. NEU: deutliche terminal negative T-Wellen in V3-V6, I, II, aVL, aVF.
  • EKG am 17.07.: ST-Strecken wieder isolelektrisch, auch die negativen T-Wellen sind nur noch flach ausgebildet (am Monitor zeitweise schon eindeutig positive T-Wellen).
  • Langzeit-EKG 17./18.07.: Herz meistens normfrequent mit physiologischer nächtlicher Bradykardie um 55-60/min; einmal bei körperlicher Belastung Sinustachykardie bis 130/min.

Echokardiographie-Befunde:

  • Echokardiographie transthorakal am 13.07.: Herzhöhlen normal groß, Myokard normal kontraktil, Klappen unauffällig. Minimaler dorsaler Perikarderguß. Geringer Pleuraerguß links.
  • Echokardiographie transthorakal am 20.07.: Noch geringer Perikarderguß, noch geringer Pleuraerguß links.

Verlauf:

Die Genese dieser Peri-Myokarditis ist nicht ganz klar. Obwohl ein zeitlicher Zusammenhang mit der vorausgegangenen polyvalenten Schutzimpfung gegeben ist, bleibt ein ursächlicher Zusammenhang unmittelbar vorausgegangenen Schutzimpfungen (Diphtherie, Tetanus, Polio, Pertussis) sehr fraglich. Wir haben in anonymisierter Form Meldung an die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft gemacht.

Ebenso unklar bleibt ein Zusammenhang mit einer Herpes-Simplex-Infektion. Die Antikörper der IgG-Klasse sprechen für eine früher durchgemachte Infektion, da eine Serokonversion durchschnittlich acht Wochen dauert. Zudem wären Herpes-simplex-Viren als Ursache einer Karditis sehr untypisch. Wir haben deshalb bei schon stark gebessertem klinischem Zustand auch keine antivirale Therapie begonnen. Gegen eine akute Ebstein-Virus-Infektion sprechen sowohl die Antikörper der IgG-Klasse als auch fehlende sonstige typische Krankheitszeichen (wie Lymphknotenvergrößerung, Splenomegalie). Vielleicht lässt sich aus dem Titerverlauf noch ein Rückschluß auf die Krankheitsursache ziehen.

Therapievorschlag:

  • Voltaren Resinat 75 1-0-1 Tbl (ausschleichen)
  • Pantozol 20 1-0-0 Tbl
  • Körperliche Schonung noch für zwei Wochen.

Kontrollen:

Am 31.07. poststationär bei uns Echokardiographie. In ca. 6 Wochen Antikörpertiter gegen Ebstein-Barr-Virus, Herpes simplex-Virus 1 und 2

Mit freundlichen Grüßen,

Dr. med. Max Mustermann